Не так давно Минздрав объявил о стартующей в стране реформе российской системы высшего медицинского образования. Как утверждают в министерстве, эта реформа позволит приблизить российскую систему медицинского образования к западным стандартам.
Инициаторы реформ предлагают упразднить первый обязательный этап постдипломного образования — интернатуру. Углубить специализацию выпускники смогут только в ординатуре, сроки обучения в которой значительно увеличатся. Кроме того, вводится новая система допуска к медицинской деятельности — аккредитация специалистов. Вводятся также единая система лицензирования и регистр медицинских кадров.
Утверждается, что в результате подобных нововведений в выигрыше окажутся пациенты –мол, качество медицинской помощи должно возрасти. Впрочем, с таким оптимизмом министерских чиновников согласны далеко не все преподаватели и врачи. И вот почему.
В советское время существовала единая государственная система медицинского дипломного и постдипломного образования. Для того чтобы стать полноценным профессионалом, выпускнику медицинского вуза необходимо было пройти две ступени постдипломного медицинского образования: интернатуру (1 год) и ординатуру (2 года). Именно там выпускник углубленно осваивал выбранную специальность. Участвовал в обследовании и лечении пациентов крупных стационаров. Учился под постоянным контролем опытных врачей, способных подстраховать его от ошибок. А затем, на протяжении всей профессиональной деятельности, совершенствовал свое мастерство как на практике, так и регулярно обучаясь на курсах повышения квалификации врачей.
Подчеркну, советская система медицинского образования отвечала принципам советской системы здравоохранения (государственный характер; бесплатность и общедоступность; профилактическая направленность; единство науки и практики). Подчеркну также, что эта система медицинского образования до последнего времени применялась в нашей стране.
Однако за последние 20 с лишним лет были разрушены базовые принципы советской системы здравоохранения — был взят курс на децентрализацию и коммерциализацию здравоохранения.
Конечно же, нужно такое медицинское образование, которое не будет находиться в антагонистическом противоречии с новой системой здравоохранения. А существующее, по сути, советское медицинское образование, как мы только что убедились, находится именно в таком противоречии с новой системой здравоохранения. Да и с новой криминально-буржуазной системой в целом.
К этому решающему обстоятельству, действительно требующему какого-то изменения — либо системы здравоохранения и всей системы в целом, либо системы медицинского образования — необходимо добавить и другие, несколько более масштабные обстоятельства, требующие того же самого.
Одно из них — технологическая революция, коснувшаяся всех сфер медицины. Безусловно, она стала серьезным фактором, требующим нового подхода к подготовке будущих врачей. Спору нет, медицинское образование должно учитывать новые реальности современной, специализированной, высокотехнологичной медицины.
Другое обстоятельство аналогичного свойства — обязательства, взятые на себя РФ во всем, что касается образования вообще и медицинского в частности.
Реформировать отечественное медицинское образование начали еще в 2003 году, когда Россия присоединилась к Болонской декларации. Цели и методы внедрения Болонской системы в России подробно разобраны в статье П. Расинского «Болонская химера» («Суть времени», № 58, 11.12.2013). Здесь лишь подчеркну, что, подписав Болонскую декларацию, Россия приняла на себя вполне определенные обязательства по реформированию высшей медицинской школы в соответствии с европейскими стандартами.
С 2011 года в медицинских вузах страны преподавание идет по обновленной программе. Эта программа подразумевает, в том числе, сокращение (и так недостаточного) количества часов практических и лекционных занятий по медицинским специальностям. Зато около 40 % объема обучения передано студенту на самоподготовку, а также на дистанционное обучение. Однако что такое студенческая самоподготовка? Преподаватели ряда региональных медицинских вузов подчеркивают, что этим нововведением был разорван взаимосвязанный процесс медицинского обучения, что в результате «качество медицинских знаний студентов снизилось чудовищно».
Одновременно в образовательный процесс была введена так называемая симуляционная методика обучения. О чем идет речь?
Студенты советских медицинских вузов получали знания, что называется, из первых рук — от педагогов, являющихся по совместительству опытными практикующими врачами. Кроме того, для многих студентов, которые большую часть учебного времени проводили у постели больного, учителями становились сами пациенты «со стажем» (с длительно текущими хроническими заболеваниями), которые с большим удовольствием, почти с отеческой заботой помогали студентам разбираться в конкретном клиническом случае. Наконец, в советском медицинском вузе поощрялась работа студента в свободное от учебы время в качестве медсестры или медбрата в отделениях институтских клиник.
С введением Болонской системы в российских медицинских вузах общение с пациентами сведено к минимуму. Свои навыки студенты сегодня отрабатывают на фантомах и муляжах, якобы моделирующих любую клиническую ситуацию. Однако — и об этом говорят практически все врачи — «сердечные тоны» или «ритмы перепела» студент сможет запомнить на всю жизнь только тогда, когда он прослушает живого человека, а не кусок пластмассы, пусть и нашпигованной электроникой. Да простит читатель мне мою аналогию, но любить живого человека или удовлетворять свои физиологические потребности с куклой — две абсолютно разные вещи.
Так вот, с окончательным введением в 2016 году симуляционного обучения молодые врачи смогут апробировать свои навыки на живом человеке, только обучаясь в ординатуре.
И здесь мы возвращаемся к тому, с чего начали. К тем нововведениям, которые ожидают российское медицинское образование в 2016 году. Нам обещают, что с упразднением интернатуры увеличится срок обучения в ординатуре. В зависимости от выбранной специальности предлагается обучение в течение 2–5 лет. Почти как на Западе!
Однако, по новым правилам, все выпускники медицинских вузов попробовать поступить в ординатуру смогут, только (внимание!) отработав три года терапевтами в поликлинике. И эти правила действуют для всех выпускников лечебных факультетов. То есть выпускники 2016–2017 гг. сразу же, минуя постдипломное образование, получат допуск к аккредитации, а соответственно — право на работу с пациентами. Не доучившись! Не имея опыта ни в профессии, ни в общении с пациентами!
«Более неадекватное решение мне сложно припомнить», — комментирует ситуацию профессор кафедры поликлинической терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, заслуженный врач РФ Б. Барт.
Б. Барт уверен, что за всеми этими реформами стоит одна единственная цель — «залатать» дыры в первичном звене здравоохранения. Игнорируется при этом тот факт, что престиж участкового врача, фактически выполняющего функции диспетчера по распасовке пациентов по узким специалистам, стремительно падает. Игнорируется и то, что растущие нагрузки по приему больных, куча бумажной работы, отсутствие возможности самообразования и развития приводят к быстрому «выгоранию» специалистов. И, в конечном счете, к уходу специалистов из поликлиники, а часто — и из врачебной профессии.
Однако чиновников Минздрава эти обстоятельства не смущают. Как не смущает и то, что недоученный выпускник медицинского вуза, оказавшись в поликлинике на роли диспетчера, очень быстро разочаруется в профессии. Утверждается, что таким образом создаются условия естественного отбора, в ходе которого можно будет «выявить способных и удалить из медицины случайных людей». Расчет делается на то, что к поступлению в ординатуру подойдут не более 65% выпускников.
Но продолжим. Минздрав в качестве одной из важных составляющих реформ медицинского образования называет создание университетских клиник. Речь идет о создании научно-практической базы для подготовки молодых специалистов.
Что ж, медицинское образование России всегда отличалось тем, что студенты, учащиеся интернатуры или ординатуры имели возможность приобретать профессиональные умения уже в процессе обучения. Такая возможность у учащихся была на базе институтских клиник. Кроме того, этому способствовала тесная связь практического здравоохранения с медицинскими вузами, оптимальная как для больниц, которые могли привлекать для консультирования больных высококлассных академических специалистов (докторов наук, доцентов, профессоров), так и для вузов, которые обучают своих студентов на «клинической базе».
Однако, уверяют эксперты, «таперича не то, что давеча». Сегодня создание научно-практической базы, отвечающей современных требованиям медицины, может оказаться непосильным бременем для медицинских университетов, прежде всего по экономическим соображениям.
Кроме того, и об этом мы не раз говорили, «оптимизация» здравоохранения оборачивается массовым закрытием больниц и клиник. А ведь многие из них являются «клиническими базами» медицинских университетов. А те больницы, которые после «оптимизации» оказались в другой ведомственной подчиненности или в другой форме собственности, всё чаще отказывают вузовским работникам в допуске к участию в лечении их пациентов. У вузов, говорят эксперты, реально появились проблемы с практической подготовкой студентов.
Эксперты объясняют это явление просто. Сегодня руководители клиник и лечащие врачи несут полную юридическую ответственность перед пациентом и страховой компанией. Спросить с лица, которое не является штатным сотрудником медицинского учреждения, практически невозможно. И, добавлю, накладно. Если что-то пойдет не так, затаскают по судам или оштрафуют.
Поэтому сегодня не исключена ситуация, когда выпускник медицинского вуза, выдержавший три года работы в качестве «диспетчера» в поликлинике, решившись всё же поступить в ординатуру (а только после ее окончания он может считаться полноценным специалистом), получит постдипломное образование не в клинике у постели больного под руководством опытного наставника, а в одном из многочисленных симуляционных центров, по непонятным, но стандартным, спущенным «сверху» программам.
Однако это устраивает российских чиновников. Поскольку цель проводимого ими реформирования — в выращивании квалифицированных работников, действующих в строгом соответствии с международными стандартами. Добавим: которых легко будет менять или... затыкать ими образовавшиеся «дыры». Специалисты, способные по настоящему клинически мыслить, индивидуально подходить к каждому пациенту, чем всегда славилась отечественная медицинская образовательная школа, не нужны новой системе.
«Такие реформы, — говорит Б. Барт, — аукнутся в ближайшем будущем в виде неверных диагнозов и, как следствие, неправильным лечением больных со всеми вытекающими последствиями».
И вместо заключения.
Когда, например, в британские клиники, приходит очередная волна выпускников английских медицинских школ, смертность в стране возрастает на 8 %.
Вопрос: какой процент смертности будет в России? И на что тогда спишет эту возросшую смертность Минздрав? На кризис? Демографию? Очередную эпидемию гриппа? Но ведь спишут! Обязательно спишут! Так было, и не раз! А затем... опять начнут что-то оптимизировать?
Михаил Дмитриев, РВС
Статья впервые опубликована в №150 газеты Суть Времени 22.10.2015 года