Илья Репин. Павлов в операционном зале. 1888
Проработав в практической медицине долгое время, мы с коллегами все больше задаемся вопросами, почему то, что нам представляется полезным для развития здравоохранения, воспринимается организаторами от медицины как крайне вредное? И почему действия высокого медицинского руководства наводят на мысли о паразитировании и вредительстве? Ниже я изложу некоторые свои соображения о том, что происходит с нашей медициной.
После уничтожения СССР в 1991 году медицинская система перешла на страховые рельсы. При наступлении страхового случая обязательное медицинское страхование (ОМС) должно обеспечить, чтобы застрахованному лицу была оказана бесплатная медицинская помощь за счет средств ОМС. Вопросы финансирования медицинских организаций были переданы в Территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Страховые медицинские компании, то есть частный бизнес, должны осуществлять финансовый контроль работы государственных медицинских учреждений и качество медицинских услуг, оказываемых пациенту.
В страховых компаниях созданы отделы по экспертизе качества медицинских услуг, защите прав застрахованных и медико-экономической экспертизе. Экспертиза проводится на основании медицинской документации, которая предоставляется лечебно-профилактическим учреждением. При выявлении дефектов в оформлении документов страховая компания применяет к медучреждению санкции, то есть удерживает часть средств.
Иными словами, во главу угла ставится оформление документов, поэтому качество работы врача и здоровье пациента никого не интересуют. Врач-эксперт — это, как правило, врач, который не реализовался в практической медицине, часто имеет постороннюю специализацию. Он получает в лечебном учреждении медицинские карты пациентов и целенаправленно ищет огрехи в их оформлении. Он их, разумеется, находит, и медучреждение штрафуется на круглую сумму.
Причинами для штрафных санкций служат отсутствие или нерасшифровка подписи врача или пациента, вклейки в медицинские карты, зачеркивания и неразборчивый почерк, отсутствие дневника наблюдения и др. Поскольку медучреждению нужно платить зарплату, делать ремонт, закупать лекарства и оборудование, обеспечивать питание для больных, то его руководство, в лице своего главного врача, усиливает контроль за оформлением документов с соблюдением всех бюрократических нюансов.
Таким образом, результатом работы системы ОМС является крайняя бюрократическая загруженность врача. Подчеркну, что для врача работа с документами сейчас является наиприоритетнейшей. Как говорят сами врачи, оттачиваем бюрократический навык. Если бы еще и больных не было, то всё было бы идеально!
А вот с защитой прав пациента страховой компанией я никогда не сталкивался. Максимум, что страховые компании делают в спорных случаях, — проводят экспертизу медицинской карты пациента.
При этом в самих медучреждениях за оформлением документов тоже следят. За это отвечают заведующие отделениями и заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. Таким образом, страховщики просто дублируют их работу. Однако в медучреждении за оформление документов отвечают несколько сотрудников, а в страховых компаниях есть и учредитель, и директор, и штат сотрудников, а также помещения, оргтехника, автотранспорт. Всё это нужно содержать. По моему глубокому убеждению, ОМС — это паразит на теле государства. Никакой положительной функции эти структуры не выполняют, более того, приводят к формализации и деградации медицины.
Еще одной причиной излишней бюрократизации медицины стала ее цифровизация. С 2011 года активно внедряется Единая медицинская аналитическая информационная система (ЕМИАС). Предполагается, что она была разработана с благими целями повышения качества и доступности медицинской помощи населению. Можно дистанционно записаться на прием к врачу, все данные о пациенте хранятся в электронном виде, есть быстрый доступ к статистике и т. д.
Однако цифровизация не лучшим образом отразилась на работе врача. В прошлом я работал в приемном покое одной из московских больниц и для оформления одной медицинской карты в приемном отделении мне требовалось примерно 5 минут. Далее пациент выполнял необходимое обследование и поступал в профильное отделение для лечения.
В настоящее время врачи заполняют медицинские карты в двух, а то и в трех экземплярах: в бумажном варианте, в электронном — для внутренней электронной системы больницы и в системе ЕМИАС. В итоге на оформление одного пациента уходит до 40 минут. Кому от этого стало лучше?
Для экономии времени врачи заполняют карточки «копипастом», то есть вставляют готовые обороты, которые часто никакого отношения к реальной картине состояния пациента не имеют, поэтому достоверность информации в ЕМИАС — это большой вопрос. То есть результатом цифровизации стала еще большая бюрократическая загруженность врача и деградация медицины.
В настоящее время найти специалиста высокого класса достаточно сложно, и это не удивительно. Вузовское обучение сводится к тестовой системе. Ординатуру по специальности я видел своими глазами, работая на одной из кафедр. Зарплата преподавательского состава минимальная, поэтому они вынуждены заниматься практикой. Время, которое они могут уделять преподаванию, сокращается, и вчерашним студентам преподают лаборанты и ассистенты кафедр, которых самих еще учить да учить.
Борьба за высокий средний балл на экзаменах привела к запрету выставлять низкие оценки. Мой старший сын проходил ординатуру в одном из медицинских вузов. Со второго года обучения образовательных циклов не проводилось. Знания и навыки по специальности он получал от старших коллег, работая в частной клинике. То, что описано, это не частный случай — это система.
Каждые пять лет врач должен проходить повышение квалификации по своей специальности, после чего ему выдается сертификат на следующие пять лет. Ранее врач проходил полноценные образовательные циклы с лекциями, практическими занятиями и экзаменами. Теперь циклы проходят онлайн в системе НМО (непрерывного медицинского образования) с последующим тестированием и получением баллов. Набрав определенное количество баллов, можно обновить сертификат.
Заниматься тестовым бредом и тратить время на дистанционное образование медицинские работники не хотят и в массовом порядке прибегают к услугам частных фирм, задача которых — набор баллов в системе НМО. Итог — деградация подготовки кадров, прерывание передачи фундаментальных знаний и навыков.
Работая в красной зоне, где было достаточно много молодых врачей, столкнулся с таким случаем, который хорошо показывает, во что превратился современный врач. Пациентка упала и рассекла кожу лобной области. Молодой врач — челюстно-лицевой хирург по специальности — не стал проводить первичную хирургическую обработку раны, аргументируя это невозможностью присвоить этой операции код и тем, что область раны в его компетенцию не входит. Врач предложил дождаться нейрохирурга.
Оптимизация здравоохранения отразилась на количестве больниц. В период с 2002 по 2019 год их число сократилось в два раза, с 10,3 тыс. до 5,2 тыс. Всё это пройдено на себе. В 2007 году я открывал отделение на 60 коек в одной из московских больниц. Сейчас в отделении осталось 20 коек и стационар одного дня.
Деградация и разрушение медицины идут по всем направлениям. В ближайшее время мы столкнемся с коллапсом отечественной системы здравоохранения. В недавнем прошлом это показала так называемая пандемия COVD-19, когда стационары перепрофилировались под лечение больных с коронавирусом.
Убежден, что для того, чтобы вывести здравоохранение из состояния деградации, нужно:
отказаться от системы ОМС и перейти на прямое постатейное финансирование лечебно-профилактических учреждений;
- минимизировать бюрократическую нагрузку на врача.
- отменить дистанционное образование НМО. Вернуть систему пятилетних образовательных курсов.
- убрать тестовую систему и борьбу за высокий средний балл в вузах.
- предусмотреть достойную оплату труда преподавательскому составу.
Алексей Агафонов
ИА Красная Весна