Бернард Закхайм. Фреска «Рациональная Медицина» (фрагмент). 1935
Пандемия нового коронавируса и введенные в качестве реакции на нее противоэпидемические меры успели тем или иным образом затронуть каждого гражданина России. И население страны вправе спросить у руководителей государства о положении дел в связи с этим бедствием (при том что режим чрезвычайной ситуации никто так и не ввел и вводить, по-видимому, не собирается), а также об эффективности мер, предпринятых для борьбы с эпидемией.
24 апреля вице-премьер России Татьяна Голикова провела совещание с ведущими экспертами в области инфекционных заболеваний, вирусологии и эпидемиологии. На совещании обсуждались промежуточные итоги реагирования российской системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) на пандемию нового коронавируса и планы по дальнейшим действиям. Давайте попробуем вместе разобраться — что же в итоге было сказано?
На совещании присутствовали глава Роспотребнадзора Анна Попова, директор Российского научно-исследовательского противочумного института «Микроб» в Саратове Владимир Кутырев, заместитель директора Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Александр Семенов, президент исполкома Союза педиатров России Лейла Намазова-Баранова, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Виталий Зверев, ведущий научный сотрудник Федерального научного центра исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М. П. Чумакова Ольга Иванова, директор Противочумного центра Антон Лопатин и научный руководитель Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Владимир Алешкин.
Все участники совещания высоко оценили работу российской системы здравоохранения в условиях национальной эпидемии. При этом и сама вице-премьер, и ее собеседники отметили высокую «социальную напряженность», вызванную введением мер «домашней самоизоляции и социального дистанцирования», и все чаще раздающиеся требования эти ограничительные меры отменить. Тем не менее, по общему консенсусу участников совещания, рекомендуется — продлить меры по социальному дистанцированию до 12 мая. Одновременно разрабатывается проект плана по постепенному снятию противоэпидемических ограничений с российской экономики, по примеру аналогичных планов в США и странах Европы.
Основная задача домашней самоизоляции, как вновь подчеркнул директор Российского научно-исследовательского противочумного института «Микроб» Владимир Кутырев, — в снижении «нагрузки на медицинскую сеть». Ему вторил его коллега, замдиректора НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Александр Семенов, который подчеркнул, что «наверное, придется модифицировать критерии, в том числе госпитализации, не по температуре, 38, а именно по дыхательной недостаточности. Чтобы на медицинскую сеть ложилась нагрузка именно тяжелыми больными». При этом Кутырев отметил, что наблюдается «смещение и распространение заболеваемости в регионах».
Заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Виталий Зверев согласился с коллегами, что режим домашней самоизоляции нужно продлить до окончания майских праздников, но «нужно что-то сказать населению. Сказать, что уже есть дорожная карта, что мы будем потихоньку выходить, и каким образом». Зверев также отметил, что нельзя допустить, чтобы противоэпидемические мероприятия наносили вред здоровью людей, запертых в малогабаритных квартирах. Нельзя допустить срыва программ по детской вакцинации.
Собравшиеся согласились с тем, что ограничительные меры, введенные в связи с эпидемией, нужно будет снимать поэтапно применительно к каждому региону. Важную роль при этом должен будет играть иммунологический мониторинг, с массовым тестированием на наличие антител против вируса SARS-CoV-2, что должно помочь «установить как истинные масштабы распространения инфекции, так и долю населения с иммунитетом против вируса».
Что это значит?
Когда я в своих предыдущих статьях касательно развития эпидемии коронавируса в США говорил об актуальности наблюдения течения именно этой эпидемии для России, речь шла о двух особенностях течения эпидемии коронавируса в нашей стране.
Первая особенность, в географии. В России, как и в США, население распределено неравномерно по большой территории. Следовательно, национальные эпидемии в обеих странах состоят из совокупности региональных микроэпидемий, которые могут быть существенно смещенными друг относительно друга, как в пространстве, так и во времени. Когда академик Кутырев говорит о «смещении заболеваемости на регионы», речь идет именно об этом.
Другая особенность, роднящая эпидемии коронавируса в России и США, лежит в плоскости организации здравоохранения.
Последнее время в российском медийном пространстве, в том числе и на телевидении, стало модно говорить о преимуществах советской «системы Семашко» перед западными системами здравоохранения в условиях борьбы со вспышками инфекционных заболеваний. И это, безусловно, заслуженно! Поскольку система здравоохранения в СССР действительно была оптимизирована в первую очередь для борьбы с инфекционными заболеваниями. И случись бы пандемия коронавируса 30 лет назад, эта система бы нам здорово помогла. Но сейчас ее нет. Здравоохранение в современной России оптимизировано не под борьбу с инфекционными заболеваниями, а под экономическую эффективность. И это нас тоже роднит с американцами.
В своем цикле статей «Война с «системой Семашко» Михаил Дмитриев детально обсуждает, как именно советское здравоохранение реформировали, а точнее, ломали, чтобы приспособить его к условиям того крайне специфического, полуколониального капитализма, который был построен в России после развала Советского Союза. В контексте нынешнего обсуждения следует обратить внимание на коечный фонд российских больниц и на работу Роспотребнадзора — как бы преемника санитарно-эпидемиологической службы СССР (СЭС).
Здравоохранение в США организуется вокруг общего принципа, согласно которому всё в больнице должно постоянно генерировать выручку, будь то больничная койка, операционный зал или компьютерный томограф. Следовательно, там много внимания обращают на то, чтобы не было избыточных мощностей, простаивающих и не приносящих прибыль.
Процесс так называемой «оптимизации» российского здравоохранения был процессом оптимизации именно по этому показателю экономической эффективности, с планомерным избавлением от «избыточных мощностей». По данным Росстата, в 1990 году в РСФСР количество больничных коек на 10 000 населения было равно 137,4. По наиболее свежим данным того же Росстата, в 2018 году в РФ было уже 79,9 больничных коек на 10 000 населения. Оптимизация российского здравоохранения при этом проходила с переориентацией на высокотехнологическую медицинскую помощь, или, как стало модно выражаться, «медицинские услуги».
В условиях системы обязательного медицинского страхования (ОМС), состоявшей из множества местных негосударственных (т. е. частных) страховых медицинских организаций (СМО), оказывать высокотехнологические медицинские услуги в соответствующем профильном центре намного выгоднее, чем держать полупустую инфекционную больницу на черный день. Ведь за оказанную высокотехнологическую услугу с высокой себестоимостью можно выставить счет фонду ОМС, а частные СМО как посредники могут получить с этого соответствующий навар. Следовательно, в ходе оптимизации сокращались в первую очередь именно инфекционные больницы, особенно на периферии.
Признаем, что в условиях относительного санитарно-эпидемиологического благополучия такая система худо-бедно справлялась с нагрузками. Работающим в этой системе специалистам приходилось приспосабливаться к новой роли работников сферы услуг и соотносить пользу для больного с экономической пользой для своего учреждения и системы ОМС, однако людей все равно как-то удавалось обеспечивать медицинской помощью. Но потом случилась эпидемия, и эту систему пришлось оберегать от избыточных нагрузок.
Но почему возникла угроза избыточности таких нагрузок? Ведь имеющийся коечный фонд в России все-таки не дооптимизировали до американского показателя в 28 койко-мест на 10 000 населения (по данным ОЭСР).
Проблема в том, что при всех разговорах о «действии на опережение», Россия теперь находится среди абсолютного большинства развитых стран, где санитарно-эпидемиологическая служба (СЭС) действует не превентивно, а реактивно, пытаясь догнать волну эпидемии, ушедшую стремительно вперед.
Георгий Жанков. Наставница
Эпидемия в России, как и везде, кроме Китая, началась как завозная. Вначале СЭС сориентировалась и действовала правильно, закрыв въезд из Китая и тщательно осматривая российских граждан, приехавших из КНР. Большая проблема началась, когда вспышка эпидемии возникла в Европе, и российские граждане стали оттуда возвращаться, причем бесконтрольным образом. К тому времени уже было известно о длительном инкубационном периоде заболевания, и что термометрия в аэропортах не представляет собой эффективного метода скрининга.
Можно, конечно, в конце апреля давать умные советы Роспотребнадзору по действиям в середине марта — задним умом все крепки. Но факт в том, что мы уже оказались там, где оказались.
И важнее сейчас понять, что мы делаем сейчас и на перспективу, и как это соотносится с лучшими практиками того меньшинства стран, сумевших наиболее успешно справиться с нынешней эпидемией, и с лучшими практиками советской санитарно-эпидемиологической службы.
Сейчас Россия пошла по пути большинства западных стран, приказав своему населению самоизолироваться по месту жительства и изолируя в стационаре только наиболее тяжелые случаи заболевания. Кстати, один из участников совещания у Голиковой — директор Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Александр Семенов — говорит о том, что следует «модифицировать критерии госпитализации» и изолировать в стационаре уже только «по дыхательной недостаточности». Других больных, с какими угодно симптомами, но не нуждающихся в кислородной поддержке, предложено «оставлять дома». Фактически предлагается реализовывать план по так называемой «стадной иммунизации» населения, когда носитель заражает своих домочадцев и соседей по подъезду.
А для того чтобы люди, вне зависимости от инфекционного статуса не дай бог не выходили на прогулки из тесных многоэтажек, — ввели электронные пропуска, «успешную практику» которых в Москве теперь предлагается ввести по всей стране. «Успешной практикой», видимо, нам предлагается считать столпотворение 15 апреля на московских станциях метро, где не просто социальное дистанцирование нарушили, а чуть давку не организовали! Закономерный вопрос: не это ли имеет в виду главный санитарный врач РФ Анна Попова, когда говорит о том, что «РФ идет своим путем» в борьбе с эпидемией?
Можно, конечно, гордиться тем, что в России инфекционная ситуация не столь катастрофична, как в США или Западной Европе. Но не полезнее ли сосредоточиться на том, может ли Россия повторить опыт стран, наиболее успешно справившихся со своими национальными эпидемиями? Речь в первую очередь о Южной Корее и Японии.
Можно, конечно, вспомнить и про КНР. Однако нужно понимать, что система государственного управления в России слишком разительно отличается по своей разболтанности от Китая. И нет никаких оснований надеяться на повторение успешного опыта тамошней эффективной командно-административной системы. Впрочем, а почему повторять? Почему не вспомнить о принципах, согласно которым действовала советская санитарно-эпидемиологическая служба, когда нужно было купировать вспышки эпидемий особо опасных инфекций?
Отметим, что Южная Корея и Япония, хотя и применяли и применяют социальное дистанцирование, не ограничивают свободу граждан таким драконовским образом, как это решило сделать правительство г. Москвы. Этим странам удалось догнать, а потом по-настоящему действовать на опережение через своевременное выявление зараженных, отслеживание контактов и изоляцию. Причем изолировали они не самых тяжелых больных, как предложил делать доктор Семенов, а всех зараженных, чтобы они не могли никого больше заражать, даже в своей собственной квартире. Подчеркну — таким принципом руководствовалась и советская СЭС.
Действительно, если у зараженного нет симптомов, а действовать нам приходится в условиях дефицита инфекционных койко-мест (к созданию оного приложила руку в том числе и госпожа Голикова), то нет необходимости его класть в больницу. Но для таких бессимптомных зараженных можно и нужно было бы создать обсерваторы, где заразившихся без тяжелых симптомов можно изолировать и постоянно наблюдать. И там же лабораторно подтверждать выздоровление. И для этого не обязательно героически строить новые больничные корпуса.
Достаточно временно откомандировать под эти цели некоторое количество гостиничных зданий. В подобных обсерваторах можно обеспечить настоящую изоляцию, а не фиктивную «самоизоляцию», с необходимым медицинским наблюдением, лабораторным контролем и отдельным питанием. В случае клинического ухудшения состояния здоровья больного его намного проще своевременно переместить в больницу из обсерватора, чем из собственной квартиры, где никакое наблюдение не обеспечено.
Отмечу, что в Москве начинает налаживаться подобное наблюдение, но на дому, — к пациентам ежедневно мотается врач, что, очевидно, затратнее, чем осмотр многих пациентов в одном обсерваторе, и совершенно не выдерживает противоэпидемической критики.
Но ведь идею с обсерваторами не поздно реализовать и сейчас. И тогда, обеспечивая полноценную изоляцию заразившихся, мы сможем погасить свою национальную эпидемию, а не заниматься бессмысленным ограничением прав и свобод граждан, абсолютно бесполезным с санитарно-эпидемиологической точки зрения. Но такой вариант, увы, не предлагается.
По поводу важности тестирования на антитела, о чем также говорилось на совещании у вице-премьера, мы уже говорили неоднократно. Тестирование позволит получить правдивые данные о реальном распространении инфекции. Если тестирование фиксирует не только наличие или отсутствие антител IgM и IgG, но и уровень IgG, то можно получить знания и о реальной степени иммунитета населения.
Тестировать в первую очередь необходимо всех медицинских работников, работников стратегических отраслей, а также тех, кто может, заразившись, дальше заразить большое число людей — как, например, школьные учителя, воспитатели детских садов, работники общепита и т. д.
Решения о снятии ограничительных мер должны, безусловно, приниматься с учетом ситуации по каждой отдельной региональной микроэпидемии. Здесь важно соблюсти баланс между предоставлением достаточной автономности региональным властям и получением ими четких и стандартизированных инструкций от федерального центра. При этом ликвидация драконовского и неэффективного режима электронных пропусков должна помочь населению с меньшим недовольством, а значит, и с большим усердием выполнять действительно эффективные предписания не лоббистов идеи тотальной цифровизации общества, а обладающих необходимой компетенцией профильных специалистов.
На более долгосрочной перспективе будет необходимо — если мы, конечно, хотим жить, — как можно быстрее переосмыслить выбранный ранее курс на «оптимизацию» российского здравоохранения и вернуть этой системе хотя бы часть потерянного за последние 30 лет «запаса прочности».
Также необходимо прислушаться к вполне здравым рассуждениям спикера Совета Федерации Валентины Матвиенко, поставившей под вопрос полезность прослойки из частных страховых компаний в системе ОМС, являющихся, по сути, «прокладками по перекачиванию денег граждан».
И, наконец, Россия должна определиться — какая всё-таки система здравоохранения ей жизненно необходима. Та, что за последние годы превращена в механизм «по перекачиванию денег граждан» и занимающаяся оказанием медицинской помощи по остаточному принципу. Или та система здравоохранения, которая по-настоящему готова эффективно справляться с угрозами здоровью населения. И обеспечивать безопасность, биологическую в том числе, всей страны.
Лев Коровин