Участковый психиатр из Подмосковья поделилась своими наблюдениями о состоянии медицины. Искренне любящая свою работу специалист с 27-летним стажем считает, что в психиатрии есть проблемы.
Я работаю в области психиатрии, поэтому оцениваю функциональность нашей медицины с точки зрения участкового психиатра. Статистических обобщений проводить возможности не имею, поэтому описываю то, что вижу. Мой участок находится в ближнем Подмосковье.
Проблем, конечно, много. Хотя могу сразу сказать, что в медицину пошла по желанию и убеждению, и за все 27 лет, что прошли после института, не пожалела ни разу о выбранном пути. Поработать пришлось и в стационаре, и в науке, и в полустационаре, а теперь работаю непосредственно с населением.
Сразу после перехода из московского дневного стационара в областную психиатрию меня неприятно задели две вещи. Во-первых, городская психиатрия после всех оптимизаций оказалась подчинена не областной психиатрии, как раньше, а Центральной городской больнице, где специфику нашего контингента не понимают и не учитывают.
Приходится слушать о том, что у нас «такое же отделение, как и любое другое», и втискиваться в прокрустово ложе, порой — только для видимости. Например, оказалось, что решетки на окнах вызывают у администрации неприятные ассоциации, несмотря на требования безопасности, а цветы было приказано убрать, будто у нас операционная, а не психиатрическое отделение, и посетителей теперь встречают казарменно-голые стены.
Электронную запись, обязательную для всех городских амбулаторных служб, значительная часть наших больных не может освоить в принципе, а у кого-то и компьютера нет. Приходят они за помощью тогда, когда им нужно, и мы их сразу принимаем, а электронную запись имитируем.
Вторая проблема (на мой взгляд, всей медицины, но психиатрии — особенно) — это кошмар по имени ОМС. Матвиенко много правильных слов сказала в адрес этой системы финансирования.
Психически больной в значительной своей массе находится под активным диспансерным наблюдением, даже если у него ремиссия. Он часто бывает неплатежеспособен, не мотивирован в отношении лечения, и я в этом отношении больных понимаю, уж очень сложно человеку отнестись критично к своему состоянию, если поражен в том числе и инструмент критики, а перспектива психиатрической больницы и реальные проблемы с переносимостью назначаемых препаратов не вдохновляют.
А лечиться надо, и я даже выразить не могу, насколько я уважаю своих больных, которые через болезнь, через побочные действия лекарств, через все проблемы сегодняшней психиатрии все-таки приходят к нам, ежемесячно или чаще, чтобы выписать препараты. Они могут ходить хоть каждый день (есть и такие), но стандарты велят фиксировать только один законченный случай по поводу одного диагноза (а этот диагноз у него и есть один на много лет) в течение месяца.
Страховая компания приобретает выгоду, если больного лечат плохо
Страховая компания оценивает труд врача низко, если он не выполняет плана по приему. А вдруг врач так хорош, что минимизировал обострения на участке? А если он профилактикой занимается, ремиссии у его больных самые качественные?
Какой может быть план по заболеваемости вообще? Получается, чем хуже больного лечишь, тем выше оценивается твоя работа. Но при этом больной, которому уделяешь действительно много времени, оценивается лишь как один «законченный случай» в месяц. А как же все время и силы, затраченные на него в течение этого месяца? Жду, теряя надежду, что хотя бы для таких областей медицины, как психиатрия или фтизиатрия, вернут прежнее, бюджетное финансирование.
План по пролеченному количеству больных был и в период моей работы в дневном стационаре в Москве, хотя там финансирование в психиатрии не связано с ОМС. Вначале план был вполне выполнимый, такой, что мы могли лечить, думая о состоянии больного, а не об обороте койко-места. То есть он был реальный и ориентированный на фактическую длительность обострений в нашей области. Держать больного в дневном стационаре непрерывно можно было до 99 дней, и этого времени хватало на выздоровление.
Поправился раньше — выписываем раньше. Когда до нас добралась оптимизация, стали повышать план по пролеченным за месяц больным, а поскольку физиологически течение процессов в организме планам не поддается, то пришлось сокращать максимальный срок пребывания больного в стационаре, выписывая заведомо недолеченных. То есть то же, что происходило и в круглосуточных стационарах.
Таким образом план поднимали пару раз. Сразу включаются механизмы приспособления к изменившимся условиям: беднягу выписываешь на несколько дней и оформляешь заново, со всеми сопутствующими документами (а их немало). И так несколько раз, пока не выйдет наконец в ремиссию. А согласно плану, все хорошо: мы, получается, не одного пролечили с большим трудом, а троих будто бы вылечили. Значит, улучшили показатели.
Я думаю, в такой ситуации следующим шагом должно было стать отслеживание промежутков между стационированиями, и больной когда-нибудь при выписке услышит: «В следующий раз к нам не раньше, чем через год». Как можно вогнать процессы, протекающие в живом организме, в рамки планов?
Те люди, кто утверждает эти сроки и планы, имеют ли они понятие об особенностях каждой группы заболеваний, которых эти меры касаются, о динамике протекания острого периода, длительности и качестве ремиссии, проблемах подбора индивидуальной схемы терапии? Я даже не знаю, врачи ли они вообще, те, кто нам говорит, в какие сроки выписывать больного.
Что касается времени нахождения в стационаре — не могу сказать, что в последнее время оно значительно сократилось. Сократилось резко еще 3–4 года назад, когда стали требовать повысить оборот койки, заботясь о том, что больному приятнее лечиться дома, чем в стационаре. Но ведь психоз или эпизод так называемой «большой депрессии» может длиться и три месяца, и полгода, а в амбулаторных условиях купировать такие нарушения проблематично, и больного в таком состоянии держать дома небезопасно.
Эффект этой стороны оптимизации я в то время заметила по тому, как пациенты, госпитализированные 2–3 недели назад, стали возвращаться в дневной стационар в лучшем случае недолеченными, а то и вовсе в таком же остром психозе, в каком были направлены в стационар. При этом в больнице сокращались койки и закрывались отделения.
В Центральной областной больнице, куда я направляю в последнее время больных с обострениями, более года назад было закрыто отделение перевозки, и больные добираются туда либо своим ходом, что им бывает очень нелегко даже при желании лечиться, либо на общей (непсихиатрической) городской «Скорой помощи», хотя ее ресурсов и на физические-то болезни едва хватает, а закон велит госпитализировать психически больных в присутствии психиатра (а где его взять ночью или в воскресенье?). Организовать транспорт для больного — целая история, иногда — не на один день.
Лекарства. Да, их не хватает. Причем как-то неравномерно и непредсказуемо не хватает (это я о лекарствах из льготного списка, у нас ведь много льготников, а препараты наши весьма дороги). То один препарат пропадет на год, то другой на полгода. Разумеется, все необходимые заявки мы составляем.
(окончание следует)
Дарья Портнова, РВС.
Читайте также статью: Моллох - 2.