Изображение: (cc) Thierry Andre Pierre Ожерелье из флаконов от вакцин
Согласно распространенной поговорке, в споре рождается истина. Но всегда ли это так? Что происходит, когда задача спорящих сторон — не вместе докопаться до истины, а любой ценой доказать свою правоту? Тогда спор уже не высвечивает нюансы и сложности обсуждаемой темы, а рождает лишь ту простоту, что хуже воровства. Истина тонет в этом нагромождении простоты.
Можно было бы сказать, что дискуссия о вреде и пользе вакцин накалилась до предела, если бы имела место дискуссия, а не поляризующее деление ее участников на «ваксеров» и «антиваксеров», которое развело эти две группы по своим эхо-камерам. Внутри этих эхо-камер люди находят возможность утвердиться в правильности своих взглядов и неправильности оппонента, минуя дискуссию, и вместо этого изобретая карикатурную позицию оппонента, чтобы ее потом красиво разгромить.
Между тем, вопросы иммунобиологической безопасности приобретают ключевое политическое значение. Связан такой рост важности темы не только с COVID-19. Пандемия нового коронавируса показала миру, насколько нацеленные на пресловутую «экономическую эффективность» современные системы здравоохранения оказались не готовы к прекращению распространения вновь возникшего инфекционного заболевания даже с относительно низкой летальностью. А на площадках, посвященных готовности к пандемиям, прямым текстом говорится о высокой вероятности последующих пандемий в скором будущем, и что они, вероятно, будут опаснее нынешней.
Кто-то считает, что следующая, более смертоносная пандемия наступит в результате сознательного применения искусственно модифицированного боевого вируса. Кто-то говорит о том, что природа сама способна породить не менее убийственное инфекционное заболевание вполне естественным образом. В известной степени, это не важно. В любом случае при возникновении смертоносной пандемии нужно будет вести не споры на тему «плохи или хороши вакцины», а формулировать оптимальную стратегию защиты людей от инфекционного заболевания. И эта стратегия должна будет каким-то образом сопрягаться с реальностью.
Ключевой составной частью такой реалистичной стратегии может стать расширившееся понимание о неспецифических эффектах вакцин. Проблема лишь в том, что результаты исследований на эту тему плохо вяжутся с картинами мира как ваксеров, так и антиваксеров.
В классической парадигме применения вакцин понятие о неспецифических эффектах не существует, так как вакцины традиционно рассматриваются как обеспечивающие специфическую защиту против конкретного инфекционного заболевания, и только. Эта парадигма не подразумевает иных воздействий на иммунную систему. Позиция же настоящих «антиваксеров», то есть убежденных противников вакцинации как таковой ― с удовольствием говорить о неспецифических действиях, но ограничиваться обсуждением только отрицательных.
Фактически имеет место нечто третье. Ключевое значение в современном понимании неспецифических эффектов вакцин сыграла исследовательская группа датского антрополога и доктора медицины Питера Аби. Группа Аби работает в республике Гвинея-Бисау с 1978 года по сей день. За эти годы у этой группы набрались данные как из крайне небогатой Гвинеи-Бисау, так и из резко более богатой Дании, говорящие о том, что у программ вакцинации имеются далеко идущие последствия, которые невозможно объяснить только прямым влиянием вакцинации на смертность и заболеваемость тем заболеванием, которое данная вакцина должна предотвращать.
Изображение: ae-info.org Антрополог и доктор медицины Питер Аби
Когда в 1978 году в Гвинее-Бисау началась вакцинация детей против кори живой вакциной, было отмечено резко большее общее падение детской смертности, чем можно было объяснить лишь действием вакцины против кори. Хотя на корь приходилось примерно 10% всей детской смертности в республике, оказалось, что у вакцинированных против кори детей общая смертность стала ниже, чем у невакцинированных от кори, более чем на 50%. Это наблюдение подтверждалось неоднократно как в эпидемиологических исследованиях, так и в рандомизированных клинических исследованиях.
Интересно, что в странах Западной Европы и Северной Америки, где детская смертность резко ниже, чем в Западной Африке, и где нет циркулирующей кори, наблюдается похожий эффект. Дети, получившие живую вакцину от кори, значительно реже нуждаются в госпитализации по поводу инфекционных заболеваний.
Еще более удивительным является долгосрочный эффект от вакцинации против натуральной оспы. Последний клинический случай натуральной оспы был зафиксирован в 1977 году, а с 1980 года оспа считается искорененной. Следовательно, можно было бы подумать, что вакцина против уже не существующей болезни не должна никак влиять на долгосрочную смертность после 1980 года. Но это не так.
Девочка из Бангладеш, больная натуральной оспой. 1973
Когда всеобщую вакцинацию от оспы отменили в Гвинее-Бисау и в Дании, у исследователей появилась возможность наблюдать людей одного и того же года рождения, получивших и не получивших эту прививку. Оказалось, что в 1998–2002 гг. у привитых от натуральной оспы жителей Гвинеи-Бисау общая смертность была примерно на 40% ниже, чем у непривитых. Аналогичный неспецифичный защитный эффект прививки от натуральной оспы был продемонстрирован и в Дании.
Изображение: phil.cdc.gov
Три вирусные частицы натуральной оспы под электронным микроскопом
С живыми ослабленными вакцинами от полиомиелита и туберкулеза (БЦЖ) группа Питера Аби и другие исследователи наблюдают похожую ситуацию со снижением смертности и частоты госпитализаций, величину которых невозможно объяснить за счет одной лишь защиты от полиомиелита и туберкулеза.
С началом пандемии нового коронавируса множество исследований проводятся в разных точках мира на тему эффективности вакцины БЦЖ для защиты от COVID-19. В том числе испытывается ревакцинация взрослых БЦЖ в качестве тактики по профилактике COVID-19.
Но не у всех вакцин, рассмотренных Аби и его соавторами, обнаруживаются подобные положительные неспецифические эффекты. Группа Аби нашла, что, в отличие от вышеперечисленных живых ослабленных вакцин, ряд неживых вакцин, включая инактивированные (убитые) и субъединичные, ведут себя совсем по-другому. Исследователи обнаружили, что введение этих вакцин коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью от других инфекций.
Например, данные из Гвинеи-Бисау говорят о том, что адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС) пятикратно повышает вероятность смерти у вакцинированных ею детей, несмотря на специфическую защиту от этих трех потенциально смертельных заболеваний. Но еще удивительнее, что этот повышенный риск смерти после вакцинации АКДС полностью нивелируется, если после этой прививки дается живая вакцина от полиомиелита или от кори.
Похожие эффекты по общему повышению риска смерти наблюдаются у инактивированной вакцины от полиомиелита, от гепатита В, субъединичных вакцин от малярии, гемофильной инфекции, гриппа H1N1. Однако, к счастью, эти повышенные риски сводятся на нет, если после этих неживых вакцин дается живая прививка от полиомиелита или кори.
Объяснения этим на первый взгляд неожиданным эффектам существуют. На уровне общих принципов можно сказать, что живые вакцины ведут себя практически так же, как настоящие возбудители инфекции, что позволяет тренировать иммунитет «в условиях, максимально приближенных к боевым». Это особенно касается клеточного иммунитета, имеющего решающее значение при ответе на внутриклеточные инфекции, в том числе и вирусные. Одновременно с этим организм также вынужден вырабатывать нейтрализующие антитела, то есть формируется и гуморальный (использующий антитела) иммунитет.
Неживые вакцины, будь то инактивированные (убитые) вакцины с целым вирусом или биоинженерные вакцины, показывающие иммунной системе отдельные белки, стимулируют практически только гуморальный иммунитет, то есть производство антител. Если вакцина неживая и не может проникнуть внутрь клетки, то она по определению не может стимулировать клеточный иммунитет, нацеленный на уничтожение зараженных клеток.
Клеточный и гуморальный иммунитет редко когда работают поодиночке, хотя часто один из двух видов иммунного ответа доминирует. Здесь в качестве описательной метафоры удобен восточный образ инь-ян, в котором составные части хоть и разделены, но содержат малые компоненты друг друга. Доминирующий вид иммунного ответа влияет на другой с помощью своих особых сигнальных молекул ― цитокинов. Часто это перекрестное влияние приводит к относительному подавлению одного компонента иммунного ответа другим. В этом контексте асимметричная стимуляция только одного компонента иммунитета может иметь нежелательные последствия для другого компонента.
В кампании по вакцинации от нового коронавируса впервые массово применяют новые генетические вакцины, использующие аденовирусные векторы или наночастицы с мРНК. У нас слишком мало информации, чтобы сейчас описать их неспецифические эффекты. Но это не значит, что этих эффектов нет. Для ответа на вопросы о целесообразности дальнейшего тиражирования технологии генетических вакцин и о правильной тактике их применения необходимы исследования для выявления их неспецифических эффектов.
Исследования, которыми группа Питера Аби занимается более 40 лет, дают богатую нюансами картину того, как наша иммунная система на самом деле взаимодействует с вакцинами. И эти взаимодействия не сводятся всего лишь к выработке специфических нейтрализующих антител. Здесь мы видим признаки сложного взаимодействия гуморального и клеточного иммунитетов друг с другом. Тот факт, что неспецифические эффекты одной вакцины можно нивелировать с помощью последующего применения вакцин другого типа, говорит о том, что иммунная память может походить на нашу обычную сознательную память, с ее чувствительностью к свежим событиям. Отдельной темой, значение которой тоже уходит далеко за грань академического интереса, являются различия неспецифических эффектов и их величин у мужчин и женщин.
Знания о неспецифических эффектах могут и должны быть применены при оценке необходимости внесения каких-либо изменений в национальный календарь прививок ― как по включению или исключению из него вакцин, так и по установлению порядка вакцинации. Это, а не желание фармлобби напихать как можно больше вакцин в нацкалендарь! Вопросы здоровья граждан и интересы бизнеса должны быть категорически разделены.
Отдельным вопросом встает целесообразность разработки отдельных календарей прививок для мальчиков и девочек с поправками на физиологические различия иммунитета между полами.
С точки зрения готовности к следующим пандемиям, против которых может не быть эффективной специфической вакцины или эффективного лечения, применение живых вакцин ради их неспецифических защитных эффектов может оказаться перспективной тактикой. Отдельным вопросом здесь стоит целесообразность возобновления вакцинации населения против натуральной оспы, как с точки зрения обеспечения защиты против применения оспы в качестве оружия, так и с точки зрения неспецифической защитной ценности этой вакцины.
Иммунная система по своей сложности сопоставима с нервной системой, и обсуждение воздействий на нее требует уважительного отношения к этой еще отнюдь не до конца постигнутой сложности. Именно такое отношение, отдающее себе отчет о границах наших знаний, позволяет должным образом интегрировать в нашу концепцию иммунитета новые, потенциально революционные открытия наподобие обсуждаемых нами неспецифических эффектов. Такое отношение не имеет ничего общего с наблюдаемой нами перебранкой между фанатичными сторонниками и противниками вакцинации.
Поиск истины не терпит спора фанатиков. Давно пора его кончать и переходить к содержательной дискуссии реалистов.
Лев Коровин