Изображение: salute.gov.it
Пункт вакцинации от COVID-19 в Риме
За последние недели борьба с коронавирусной эпидемией в России стала отождествляться с введением повсеместного режима QR-кодов, подтверждающих наличие у их обладателей прививок против вируса SARS-CoV-2. При наличии QR-кода у человека сохраняются полноценные права на свободное передвижение по стране и по собственному месту проживания. Люди же без QR-кодов оказываются значительно пораженными в своих правах.
Есть вполне закономерные этические вопросы, связанные с допустимостью принуждения людей к прохождению экспериментальной медицинской процедуры. Есть вопросы, лежащие в политической плоскости, касающиеся в первую очередь того, что широкое неприятие принудительной вакцинации, особенно если она коснется детей, может вылиться в крупную дестабилизацию, которой поспешат воспользоваться силы, враждебно настроенные к России и ее конституционному строю. Если абстрагироваться от этих вопросов, лежащих в этической и общественно-политических плоскостях, то остается еще один вопрос ― об эпидемиологической эффективности самой меры. То есть позволит ли принудительная вакцинация против COVID-19 и вводимый для ее обеспечения электронный пропускной режим спасать жизни и свести на нет национальную эпидемию коронавируса в России?
Кампания по вакцинации от COVID-19 в России препаратом «Спутник» началась 5 декабря 2020 года. При наличии интереса и соответствующих организационных усилий Россия к нынешнему времени могла бы уже располагать большим массивом открытых данных по реальной эффективности применяемых у нас вакцин по предотвращению заболеваемости и смертности. Мы бы могли оценить эту эффективность по прошествии времени и в условиях наблюдаемых по всему миру эволюционных изменений самого вируса SARS-CoV-2, с возникновением сменяющих друг друга доминантных штаммов. Но такие данные в России ― как минимум организованно ― не публикуются. В связи с чем некоторые люди сомневаются, собираются ли у нас вообще такие данные.
Итак, отечественных данных в открытом доступе нет, а на вопрос ответить надо. Поэтому нам нужно будет отправиться за данными по интересующей нас проблеме за рубеж, и затем с большой осторожностью экстраполировать эти данные на Россию.
Предлагается рассмотреть три исследования: из Великобритании, Швеции и США. Каждое из этих исследований по-своему проливает свет на сформулированный нами главный вопрос.
Авторы британского исследования стремились найти разницу в частоте, с которой вакцинированные и невакцинированные люди, перенесшие заражение «дельта»-штаммом SARS-CoV-2 в мягкой форме, передают вирус остальным членам своей семьи. Исследование опубликовано в рецензируемом медицинском журнале The Lancet 29 октября 2021 года. Большинство его авторов относятся к Имперскому колледжу Лондона. Среди них и профессор Нил Фергюсон, хорошо знакомый читателям цикла «Коронавирус ― его цель, авторы и хозяева».
Коллектив авторов шведского исследования (кафедры общественного здравоохранения Университета Умео) имел перед собой цель описать, насколько эффективно вакцины против COVID-19 предотвращают заболевание, госпитализацию и смертность на временном интервале до 9 месяцев. Статья находится на рецензировании и предварительно опубликована на сайте препринтов The Lancet.
Американское исследование сравнивало генетическую принадлежность вирусов SARS-CoV-2, заражающих привитых и непривитых пациентов. Авторы исследования ― коллектив лаборатории профессора Чарльза Чью в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. Сейчас эта статья является препринтом, то есть она еще не прошла рецензирование.
Великобритания: влияет ли вакцинация на распространение «дельта»-штамма?
Группа Имперского колледжа Лондона анализировала данные, полученные от британского государственного долгосрочного «продольного когортного исследования» по оценке передачи и заразности COVID-19 при контактах (ATACCC). В ходе исследования отслеживались заболевшие COVID-19, а также их домочадцы. Заболевших и контактировавших с ними домочадцев регулярно тестировали с помощью ПЦР. ПЦР использовался как для выявления вируса у контактировавших с заболевшими, так и для оценки вирусной нагрузки по прошествии времени.
Используя эти наблюдения, высчитывалась частота вторичных заражений, то есть частота, с которой люди, контактировавшие дома с заболевшим COVID-19, от него заражались.
Частота вторичных заражений «дельта»-штаммом для вакцинированных людей, контактировавших с заболевшими, составила 25% с 95-процентным доверительным интервалом* в 18–33%. Для невакцинированных, тоже контактировавших с заболевшими, частота вторичных заражений составила 38% (с 95-процентным доверительным интервалом в 24–53%.)
Хотя некоторые постарались представить эти цифры в качестве доказательства того, что привитые более защищены от заражения (25% из них заболели по сравнению с 38% среди непривитых), это утверждение, строго говоря, неверно. В данном случае доверительный интервал позволяет сказать с уверенностью в 95%, что настоящая частота вторичного заражения среди вакцинированных — не среди ограниченной выборки, а среди всего населения, из которого это выборка взята — находится где-то в диапазоне 18-33%. А настоящая частота вторичного заражения среди невакцинированных находится где-то в диапазоне 24–53%. Следовательно, данные никак не позволяют сказать, будто бы есть настоящая статистически значимая разница по частоте заражений у привитых и непривитых после контакта с заболевшими. Так что оставим утверждение о якобы большей защищенности вакцинированных на совести г-на Фергюсона и его коллег. (См. рисунок 1.)
Рисунок 1. Вероятность заражения SARS-CoV‑2 у контактировавших с заболевшими, в зависимости от того, привиты они или нет
Но есть ли разница между тем, как часто заболевшие вакцинированные передают вирус, по сравнению с заболевшими невакцинированными? Нет. Контактировавшие с вакцинированным заболевшим сами заболевали в 25% случаев (с доверительным интервалом 95% в 15–35%), а контактировавшие с невакцинированными заболевшими заражались с частотой в 23% (с доверительным интервалом 95% в 15–31%). То есть в плане заразности для окружающих статистически значимой разницы между привитыми и непривитыми тоже нет. (См. рисунок 2.)
Рисунок 2. Вероятность заражения у контактировавших, в зависимости от того, был ли заболевший вакцинирован
ПЦР, используемый в качестве инструмента по оценке примерной вирусной нагрузки, показал, что пиковая вирусная нагрузка у привитых была такой же, как у непривитых. И хотя вирус пропадал в среднем быстрее у привитых, период максимальной вирусной нагрузки, во время которого пациент максимально заразен, не отличался у привитых и непривитых. То есть по этим двум ключевым параметрам вторичная заразность у заболевших ковидом ― как привитых, так и непривитых ― оказалась одинакова.
Следовательно, полученные экспериментальные данные не поддерживают утверждения, что в случае заболевания привитые меньше распространяют вирус, чем непривитые. И разница в вероятности заражения у вакцинированных и невакцинированных оказалась статистически незначимой. А раз так, то, опираясь на эти британские данные, невозможно утверждать, что режим сегрегации по признаку наличия прививки может значимым образом повлиять на распространение COVID-19 в период преобладания штамма «дельта».
Швеция: что со временем происходит с эффективностью вакцин от COVID-19?
Шведская статья анализирует данные, полученные из системы общенациональных реестров, включающих в себя данные по всему населению Швеции. Используя эти данные, исследователи из Университета Умео выделили 843 тыс. пар сверстников, совпадающих по возрасту, полу, наличествующим хроническим заболеваниям, степени самостоятельности, социальным факторам, и отличающимися друг от друга только по статусу вакцинации. Наблюдения велись с 12 января по 4 октября 2021 года. В период наблюдений основным циркулирующим штаммом SARS-CoV-2 в Швеции стал штамм «дельта». Регистрировались случаи заболевания COVID-19 c симптомами, а также тяжелое течение болезни с госпитализацией или смертью.
В Швеции прививаются вакцинами AstraZeneca, Pfizer и Moderna. AstraZeneca, подобно «Спутнику V» использует аденовирусный вектор, а Pfizer и Moderna используют наночастицы с мРНК.
За период наблюдений было зафиксировано 6 147 случаев инфекции с симптомами у вакцинированных и 21 771 случай среди невакцинированных. Максимальная эффективность вакцинации наблюдалась через 15–30 дней после второй дозы, а потом постепенно снижалась.
Эффективность по предотвращению заболевания COVID-19 у Pfizer составила 47% в период 121–180 дней после получения второй дозы вакцины. После 211 дней статистически значимой разницы в заболеваемости между вакцинированными Pfizer и невакцинированными уже не было. Moderna теряла эффективность медленнее, сохраняя эффективность в 59% после 180 дней. Максимальная эффективность AstraZeneca была ниже, и статистически значимой разницы в риске заболевания между вакцинированными этим препаратом и невакцинированными не наблюдалось уже после 121 дня.
Вакцинация быстрее теряла свою эффективность у пожилых людей, людей в плохой физической форме и с хроническими заболеваниями. Иммунитет держался дольше у женщин, чем у мужчин. (См. рисунок 3.)
Рисунок 3. Динамика изменения эффективности вакцин от COVID‑19 по предотвращению заболеваний (серое поле обозначает 95% доверительный интервал)
За период наблюдений у вакцинированных больных были зафиксированы 277 случаев госпитализации или смерти, а у невакцинированных ― 825 случаев. Поскольку число госпитализаций и смертей в обеих группах (вакцинированных и невакцинированных) было очень низким (около тысячи в сумме на 1,6 млн), исследователи не пытались сравнивать эффективность разных вакцин по предотвращению тяжелого течения болезни, а рассматривали все три вида вакцин вместе.
Максимальная эффективность вакцин по предотвращению тяжелого течения заболевания или смерти отмечалась в течение 15–30 дней после второй дозы и была 89%. После чего снижалась. Эффективность вакцин по предотвращению госпитализации и смерти в период 121–180 дней упала до 74% и стала статистически незаметной после 181 дня. Эффективность по этому показателю терялась быстрее всего у лиц старше 80 лет. Если исключить из анализа лиц старше 80 лет, то эффективность вакцинации после 181 дня составляла 80%. Если исключить из анализа инвалидов любого возраста, то эффективность в плане госпитализации и смертности после 181 дня составляла 69%. То есть мы видим, что молодых и здоровых вакцина защищала весьма неплохо даже после 6 месяцев. Чего, к сожалению, не скажешь об остальных. (См. рисунок 4.)
Рисунок 4. Динамика изменения эффективности вакцин от COVID‑19 по предотвращению тяжелых случаев болезни (госпитализация и/или смерть) (серое поле обозначает 95% доверительный интервал)
Еще до появления шведского исследования было понятно по данным других наблюдений, в том числе и из Израиля, что применяемые широко на Западе вакцины от COVID-19 заметно теряют свою эффективность через 6 месяцев после получения второй дозы. Исследование Университета Умео первым идет дальше шести месяцев и показывает, что траектория потери эффективности сохраняется и до 9 месяцев. Еще раз подчеркнем, что эффективность вакцин в плане предотвращения госпитализации и смертности теряется особенно быстро среди групп наибольшего риска ― пожилых и инвалидов.
Авторы предполагают, что стремительная потеря эффекта от вакцинации у пожилых, хронически больных и находящихся в плохой физической форме связана с тем, что у этих групп лиц клеточный иммунный ответ на вакцину либо резко ослаблен, либо вообще отсутствует. Следовательно, утверждают авторы, результаты говорят о необходимости ревакцинации среди групп риска.
В динамике потери эффективности вакцин в Швеции играет роль еще один фактор, который авторами отмечается, но однозначных выводов по которому не делается. Дело в том, что за период наблюдений штамм «дельта» сменил штамм «альфа» в качестве наиболее распространенного.
Логическим продолжением шведского исследования было бы наблюдение за динамикой эффективности первичной вакцинации, без повторной дозы на более длительные сроки (например, на отрезке в 12 месяцев). Также нужны будут данные по реальной устойчивости иммунитета после ревакцинации, особенно у лиц из групп повышенного риска.
США: влияет ли вакцинация на популяционную генетику SARS-CoV-2?
Группа из Калифорнийского университета в Сан-Франциско установила генетическую последовательность геномов SARS-CoV-2, выделенных у 1373 заразившихся жителей округа Сан-Франциско за период с 1 февраля по 30 июня 2021 г. За этот период доля вакцинированных жителей округа выросла с 2% до 70%. В начале периода наблюдений заканчивалась зимняя вспышка заболеваемости в Калифорнии, а в конце периода наблюдений начиналась вспышка заболеваемости штаммом «дельта».
В последовательностях геномов исследователи искали ряд известных мутаций, относящихся к двум группам. К первой группе относятся мутации, придающие несущему их штамму большую заразность, а ко второй группе — мутации, обеспечивающие уход от антител, вырабатываемых против SARS-CoV-2.
Было установлено, что вакцинированные и невакцинированные больные заражались двумя разными популяциями вирусов. (См. рисунки 5А и 5В.)
Рисунок 5А. Распределение по штаммам вирусов SARS-CoV‑2, изолированных у полностью вакцинированных и невакцинированных. Анализ геномов происходил на базе Калифорнийского университета в Сан-Франциско и частной генетической лаборатории
Рисунок 5В. Частота мутаций, повышающих заразность, и мутаций, обеспечивающих резистентность к антителам среди вирусов SARS-CoV‑2, выделенных у полностью вакцинированных, невакцинированных и частично вакцинированных больных
По приведенным графикам мы видим, что вакцинированных намного чаще заражали вирусы, несущие мутации, обеспечивающие уход от антител (78% против 48%). Большинство обеих групп заражали вирусы с мутациями, обеспечивающие повышенную заразность. При этом частота мутаций у вирусов, заражавших вакцинированных и невакцинированных, менялась со временем. (См. рисунок 6.)
Рисунок 6. Частота мутаций, обеспечивающих ускользание от антител, у вирусов, выделенных у вакцинированных и невакцинированных больных
С каждым последующим месяцем число заболевших вакцинированных росло, при этом росла доля заразившихся штаммами с мутациями, направленными на уход от антител. Рост доли антитело-резистеных штаммов наблюдался в обеих группах, но этот рост шел быстрее среди вакцинированных.
Было замечено, что вирусная нагрузка между двумя категориями не отличалась статистически значимым образом.
Авторы делают вывод, что растущая доля вакцинированных среди жителей округа могла быть одной из причин того, что вирус SARS-CoV-2 стал в целом проявлять мутации, направленные на уход от антител. Эти данные, полученные за период в 5 месяцев, противоречат ранее устоявшемуся мнению, что так называемые прорывные инфекции, то есть заражения коронавирусом вакцинированных от COVID-19, происходят теми же штаммами, что циркулируют среди невакцинированных.
Исследование, по большому счету, подтверждает гипотезу о том, что именно массовая вакцинация становится для вируса главным источником селективного давления, что приводит к росту резистентности к антителам среди всех циркулирующих штаммов.
Что это все вместе означает?
Три рассмотренные нами исследования были призваны ответить на три разных вопроса, каждый из которых по-своему актуален для оценки политики принудительной вакцинации в России и обеспечивающего ее режима QR-кодов с точки зрения практической целесообразности. Эти вопросы:
- Влияет ли вакцинация на распространение «дельта»-штамма?
- Что со временем происходит с эффективностью вакцин от COVID-19?
- Влияет ли вакцинация на генетику циркулирующих штаммов SARS-CoV-2?
На первый вопрос исследование группы Имперского колледжа Лондона нашло ответ: вакцинация не влияет статистически значимым образом на распространение штамма «дельта», остающегося самым распространенным штаммом SARS-CoV-2 в мире на момент написания этой статьи. Так, вакцинированные участники исследования заражались коронавирусом с частотой, не отличавшейся статистически значимым образом от невакцинированных. Вакцинированные передавали вирус так же часто, как и невакцинированные. Максимальная вирусная нагрузка у вакцинированных и невакцинированных, оцениваемая с помощью ПЦР, не отличалась значительным образом между обеими группами. Период максимальной вирусной нагрузки, а значит, и максимальной заразности, у вакцинированных не был короче, чем у невакцинированных, хотя вирусная нагрузка потом действительно падала быстрее у вакцинированных.
В сухом остатке: группа Имперского колледжа Лондона не нашла влияния вакцинации на распространение «дельта»-штамма.
На второй интересующий нас вопрос ответ исследования Университета Умео таков: после 7 месяцев у применяемых в Швеции вакцин против COVID-19 не остается статистически значимой эффективности по защите от заражения. У молодых и здоровых оставалась относительная защищенность от тяжелого течения заболевания и смерти, однако она пропадала через 6 месяцев у пожилых и хронически больных, которых авторы предлагают ревакцинировать.
При этом важно отметить, что данное исследование оценивало не просто изменения в иммунитете, полученном после вакцинации, в отрыве от других факторов. Постепенная потеря эффективности вакцин от COVID-19 в Швеции происходила в условиях, когда самым распространенным штаммом в стране стал штамм «дельта». При этом «дельта» ― не конечная точка эволюции SARS-CoV-2.
Учитывая свойства появившегося ныне в Южной Африке штамма «омикрон», у него есть отличные шансы в скором будущем стать основным циркулирующим штаммом в России и в мире. Со своим обилием мутаций белка-шипа «омикрон» находится в намного большем отдалении с эволюционной точки зрения, чем «дельта», от изначального уханьского вируса, на основе которого сделаны все применяемые на сегодняшний день вакцины от SARS-CoV-2.
В условиях широкого распространения штамма «дельта» вакцины от COVID-19 не защищают значимым образом от заболевания, и они не мешают заразившемуся вакцинированному распространять вирус. Единственным преимуществом вакцинации в условиях преимущественного циркулирования «дельты» остается снижение смертности и частоты тяжелого течения заболевания, но (sic!) только у молодых и здоровых. Группы же риска теряют эту защищенность через 6 месяцев. Если преобладающим штаммом станет «омикрон», то подсчеты эффективности вакцин нужно будет, увы, произвести заново. А работа-то немалая!
С точки зрения популяционной генетики группа Чарльза Чью из Калифорнийского университета в Сан-Франциско показала на практике, что вакцинация оказывает селективное давление на вирус и дает эволюционное преимущество мутациям, обеспечивающим уход от полученных в результате этой вакцинации антител. Таким образом, риторика, согласно которой продолжающаяся пандемия COVID-19 является «пандемией невакцинированных», лишена научного обоснования.
Совокупность ответов на три вопроса о том, как вакцинация влияет на пандемию коронавируса в условиях превалирующего штамма «дельта», говорит, что массовая вакцинация от COVID-19, к сожалению, не является источником коллективного иммунитета. Следовательно, любая стратегия по подавлению пандемии, опирающаяся на вакцинацию, заведомо обречена на провал.
Инфекция будет распространяться вне зависимости от вакцины. Группы риска останутся уязвимыми. А селекционное давление вакцин будет толкать вирус всё дальше от изначального уханьского варианта, против которого ныне проводится вакцинация. Начавшееся в ноябре 2021 года распространение штамма «омикрон» придает еще меньше оптимизма по поводу работы прививок, разработанных в эпоху больше не циркулирующего оригинального уханьского штамма.
Про этическую подударность и политическую контрпродуктивность кампании по принудительной вакцинации многое уже сказано и написано. Временно абстрагировавшись от них, мы сосредоточились на прагматике ― на практической целесообразности тотальной вакцинации в России. И нашли, что с практической точки зрения кампания по принудительной вакцинации эпидемию не остановит, а только толкнет ее дальше в сторону ускользания от полученных в результате вакцинации антител.
Таким образом, этически неприемлемая и политически контрпродуктивная принудительная вакцинация оказывается еще и прагматически бессмысленной с точки зрения подавления пандемии.
Не пора ли подобрать более подходящие инструменты?
* Примечание: Доверительный интервал ― одна из разновидностей статистической погрешности, применяемая при работе с выборками. Так как выборка может отражать всё население не точь-в-точь, а с элементами погрешности, то доверительный интервал позволяет сказать с долей уверенности (обычно используется порог в 95%), что настоящее значение параметра, высчитанного по выборке, для всего населения, из которого взята выборка, находится в определенном промежутке.
Лев Коровин