Не так давно прочитал отчет Счетной палаты РФ о проверке страховых компаний в системе ОМС. Может быть, широкому кругу людей и не надо с самим докладом знакомиться, но вот с выводами точно нужно.
Проверка проводилась за период с 2014 г. по ноябрь 2016 г. Читая доклад, понял для себя, что нужно глубже познакомиться с механизмами работы системы ОМС. Остались некоторые неясности, которые в докладе не были раскрыты. Но к выводам это не относится, с ними все ясно.
Страховые компании в системе ОМС являются оператором бюджетных средств, т.е. им дают бюджетные деньги, а они уже решают, давать их лечебным учреждениям или нет, оценив качество предоставления медицинской помощи. Таким образом, они деньги получают от государства, смотрят как ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения) оказывают помощь (или предоставляют услугу) в каждом конкретном случае, и решают оплачивать полностью случай, снять какую-то часть оплаты за нарушения или полностью не оплачивать случай за грубые нарушения. За счет выявленных нарушений страховые и живут. За 2015 год активы страховых компаний увеличились на полмиллиарда рублей, а в сравнении с 2011 годом увеличилась в 2 раза, составив 3,5 млрд рублей.
Хочу привести выводы, касающиеся структуры выявляемых страховщиками нарушений в лечебных учреждениях:
«Анализ структуры выявляемых нарушений показал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которые не влияют непосредственно на качество оказанной медицинской помощи (например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк). При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 г. было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей».
Т. е. практически половина выявленных нарушений связаны с оформлением документов (историй болезни, амбулаторных карт). И система здравоохранения из-за этого за 2015 год недополучила 30 млрд рублей. Это я и называю обкрадыванием нашей медицины, так как оформление документации никак не может повлиять на качество оказания медицинской помощи. А цифра могла быть еще больше. Просто администрация больниц крепко муштрует врачей, чтобы страховые компании не могли ни к какой запятой привязаться.
Врачи, конечно, и сами заинтересованы, чтобы на их истории болезни не налагались штрафы. От этого зависят стимулирующие их выплаты. И поэтому львиную долю рабочего времени у них уходит на тщательнейшее, доходящее порой до абсурда, заполнение документации и на исправление ошибок, которые были выявлены в ходе внутрибольничной проверки историй болезни (а для этого выделяется дополнительный штат сотрудников из администрации больницы, чтобы в страховые компании истории болезни ушли уже отшлифованные). А ведь это то время, которое врач мог потратить на дополнительное внимание к больному или на дополнительные разъяснения по течению заболевания и пр., т.е. на непосредственную врачебную работу.
Причем требования страховыми компаниями все время придумываются новые. Например. В согласии на оперативное лечение, кроме всех прочих граф, есть следующие: ФИО пациента (Я, такой-то такой, знаю, что у меня за болезнь, планируется такая операция) и далее — я даю свое согласие. Здесь нужно поставить подпись и указать ФИО. Всегда в первом случае больных просили ставить ФИО полностью, а ниже просили поставить подпись с фамилией и инициалами. Но страховщики в один прекрасный момент придумали, что нужно рядом с подписью ФИО писать полностью, иначе снимают 10% от оплачиваемой стоимости случая. И про неразборчивый почерк тоже правда — за это тоже снимают деньги.
Следующие факты из доклада, раздирающий мою медицинскую душу:
«53% санкций приходится на нарушения качества медпомощи, причем в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. Но, как неоднократно отмечала Счетная палата, стандарты есть только на половину всех заболеваний. В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами. При этом ФОМС информацией о наложенных санкциях не владеет, а имеет лишь обобщенные страховыми медорганизациями данные. Порядок и законность проведения экспертиз также не оценивается».
Два совершенно поразительных факта в одном абзаце! Страховые организации что хотят, то и воротят. Иначе это назвать нельзя. И справедливо задаются вопросом врачи, заведующие, профессора клинических кафедр (т. е. кафедр при больницах), почему мнение проверяющих, которые зачастую ни дня в больницах не работали (а истории болезни проверяют врачи), ставится выше мнения врача высшей категории, заведующего, профессора, посчитавших и обосновавших в истории болезни необходимость того или иного, может быть даже дорогостоящего, обследования или лечения, необходимого пациенту? Ведь, если врач страховой компании не увидел необходимости в этом назначении, то на этот страховой случай накладываются штрафные санкции. И разъяснения врачей чаще всего ни к каким результатам не приводят.
Там еще есть кое-что интересное, позже напишу и об этом. Но, возвращаясь к документации, скажу следующее. Молодым врачам, приходящим в интернатуру или ординатуру, всегда говорится (и я тоже об этом им говорю), что история болезни пишется не для врача и не для больницы, а для прокурора, чтобы в случае проверки следствие могло нарисовать себе картину случая. Теперь же условия изменились, и врачи истории стали писать еще и для страховых компаний. Если все будет идти дальше в этом же русле, то совсем скоро шутка, что пациенты стали мешать работать врачам, станет стопроцентной реальностью со всеми вытекающими.
Сергей Терентьев, РВС.